Ce billet est une traduction libre d’un éditorial du British Journal of Medicine sur l’équité mondiale dans l’accès à la vaccination contre le Covid 19.
L’équité mondiale en matière de vaccins exige une justice réparatrice – pas de la charité
Sophie Harman1, Parsa Erfani2,3, Tinashe Goronga4, Jason Hickel5, Michelle Morse2,6,7, Eugene T Richardson2,6
1Politics and International Relations, Queen Mary University of London, London, UK 2Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA 3University of Global Health Equity, Butaro, Rwanda 4Centre for Health Equity Zimbabwe, Harare, Zimbabwe 5Department of Anthropology, London School of Economics, London, UK 6Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, USA 7New York City Department of Health and Mental Hygiene, New York, NY, USACorrespondance avec le Dr Eugene T Richardson
Introduction
À la fin du mois d’avril, plus de 80 % des vaccins COVID-19 dans le monde avaient été administrés à des personnes vivant dans des pays riches, et seulement 0,3 % à des personnes vivant dans des pays à faible revenu.1 Ce déséquilibre déplorable n’est pas le fruit du hasard. Les pays à haut revenu ont utilisé leur pouvoir de négociation néocolonial, leur influence sur la politique mondiale et leur capital pour obtenir suffisamment de doses pour couvrir 245 % de leurs citoyens, tout en laissant peu de doses aux pays plus pauvres.2 En conséquence, les pays à faible revenu pourraient ne pas être en mesure de vacciner leurs populations avant 2023.3
Cette inégalité est un nouvel exemple de la manière dont les intérêts du capitalisme racial font fi de la règle d’or de la solidarité mondiale – privilégier le risque le plus élevé.4 Actuellement, les personnes âgées et médicalement vulnérables meurent du COVID-19 de manière disproportionnée dans les pays pauvres, tandis que les personnes jeunes et en bonne santé se font vacciner dans les pays riches.5 L’apartheid vaccinal n’est pas un phénomène nouveau. L’idée que seuls certains coins du monde puissent bénéficier de traitements qui sauvent des vies est une réalité quotidienne d’un système de santé mondial régi par un modèle capitaliste et philanthropique.6 7 Mais en période de crise – et alors que de nouveaux variants menacent les plans de vaccination des pays riches – ces inégalités et leurs solutions sont au cœur du débat mondial.8
Les responsables politiques des pays riches sont conscients de ces problèmes. Mais les solutions qu’ils ont proposées jusqu’à présent ne s’attaquent en rien aux problèmes structurels sous-jacents. Ils proposent des dons de charité et des solutions partielles et temporaires destinées à détourner les demandes de réforme substantielles pour lesquelles les pays du Sud se battent, notamment la remise en cause des régimes de propriété intellectuelle (PI) contraires à l’éthique.9 Cette approche ne fonctionnera pas, car elle n’est pas conçue pour « fonctionner ». Si nous voulons mettre fin à l’apartheid vaccinal, nous devons nous attaquer aux causes profondes des inégalités mondiales en matière de santé. Nous avons besoin d’une justice réparatrice.
Trois « solutions » limitées à l’inégalité en matière de vaccination
Il existe actuellement trois approches pour réduire l’inégalité dans la distribution du vaccin COVID-19 : la charité bilatérale, la charité multilatérale et les dérogations ou suspensions temporaires de la propriété intellectuelle.
La première est la plus simple. Les Etats qui stockent des vaccins COVID-19 se sont engagés à partager leurs reliquats avec les pays à revenu faible ou intermédiaire. La Norvège a été l’une des premières nations à accepter de donner des doses aux pays les plus pauvres, parallèlement à son programme de vaccination.10 Il s’agit de la forme d’équité la plus faible, car on ne sait pas si les vaccins seront fournis gratuitement, à moindre coût, s’ils seront liés à la diplomatie ou à la conditionnalité, ni, surtout, quand ils seront disponibles, où ils iront ou combien ils seront fournis. L’approche caritative bilatérale a peu à voir avec l’équité et davantage avec la géopolitique, la richesse et la dépendance à l’aide.11 12
TLa seconde est la charité multilatérale, dont COVAX est le meilleur exemple. En 2020, le COVAX est né d’une collaboration internationale entre l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations unies pour l’enfance, Gavi et la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations pour garantir un accès mondial équitable aux vaccins COVID-19.13 Les pays riches peuvent obtenir des doses pour 10 à 50 % de leur population, en fonction du montant qu’ils ont versé, et les pays pauvres peuvent obtenir des doses pour 20 % de leur population grâce à ce système. Ce sont les 20 % pour les pays pauvres qui sont devenus l’argument de vente unique de COVAX : il s’agit d’un mécanisme qui garantit que chaque pays du monde peut recevoir le vaccin, quelle que soit sa capacité de paiement. C’est la première fois qu’une telle initiative est testée.
Les lacunes du COVAX sont nombreuses. Si les vaccins sont livrés comme prévu, le COVAX pourrait atteindre 27 % de la population des pays à faible revenu d’ici la fin de 2021 – un objectif déprimant par rapport à la couverture estimée à 70 % nécessaire à l’immunité collective et au libre accès aux vaccins actuellement accordé aux Américains.14 15 En outre, le COVAX est encore largement sous-financé et les chaînes d’approvisionnement suscitent des inquiétudes.
Si le transfert de capitaux et de ressources des pays riches vers les pays plus pauvres est certainement nécessaire dans la réponse actuelle à la pandémie, tout système reposant uniquement sur l’aide ne parviendra pas à atteindre l’équité. Dans un contexte de pénurie de vaccins, où les fournisseurs ne sont pas en mesure de livrer les doses comme prévu et où les pays interdisent les exportations pour conserver les vaccins chez eux, les pays bénéficiaires de l’aide COVAX risquent de tomber plus bas sur la liste des priorités, en attendant les vaccins restants des stocks des pays riches.16–18
Mais le plus pernicieux dans le système COVAX, c’est que les pays riches et leurs entreprises pharmaceutiques l’ont utilisé à plusieurs reprises comme un bouclier pour détourner les demandes d’exemption de propriété intellectuelle. Il s’agit là d’un problème récurrent de l’aide : elle recouvre et détourne notre attention de la violence structurelle sous-jacente. Et ce faisant, elle maintient et perpétue les inégalités. Il y a plus de 50 ans, Kwame Nkrumah a observé que l’aide est un « crédit renouvelable » qui revient aux pays du Nord sous la forme de profits accrus.19 Dans la mesure où le COVAX est utilisé pour protéger les brevets et les profits des entreprises, les paroles de Nkrumah restent d’actualité.
La troisième approche est axée sur la mise en commun, les dérogations temporaires ou la suspension de la PI. En mai 2020, l’OMS a créé le pool d’accès aux technologies COVID-19 pour que les entreprises puissent partager la PI et transférer les technologies de manière coordonnée. Mais à ce jour, aucune entreprise n’a utilisé le processus de transfert – probablement parce que de telles formes de partage mondial de la PI réduiraient les bénéfices, même si des redevances sont incluses.20 Les entreprises pharmaceutiques et les universités préfèrent les accords de transfert ponctuels car ils leur permettent de fixer leurs propres conditions avec des accords de non-divulgation. Étant donné qu’elles doivent rendre des comptes aux actionnaires et aux conseils d’administration, et non aux patients, ce sont les incitations financières qui déterminent les décisions de transfert, et non la demande de santé publique.
Après les blocages de l’OMS en matière de propriété intellectuelle, l’attention s’est portée sur l’Organisation mondiale du commerce (OMC). En octobre 2020, l’Inde et l’Afrique du Sud ont proposé une renonciation temporaire aux droits de PI sur les technologies COVID-19 pour la durée de la pandémie, afin que tous les fabricants disposant de capacités suffisantes et d’un savoir-faire partagé puissent lancer la production.21 Bien que soutenue par plus de 100 pays au sein de l’OMC et par une campagne mondiale en faveur du « vaccin du peuple », la proposition a été bloquée à plusieurs reprises à chaque réunion du comité depuis lors par certains pays riches dotés d’importantes industries pharmaceutiques, notamment le Royaume-Uni, le Japon et les États de l’UE.22 23
Ceux qui s’opposent à la renonciation à la propriété intellectuelle font valoir qu’elle ne résoudra en rien le problème : même si l’on libérait la recette des vaccins, les pays à revenu faible ou intermédiaire n’ont pas la capacité de les produire.24 Mais cet argument est spécieux. Tout d’abord, plusieurs pays à revenu intermédiaire, dont l’Inde, le Brésil, le Sénégal et l’Afrique du Sud, ont la capacité d’augmenter leur production en réaffectant les capacités de production existantes.25 En outre, une renonciation à la propriété intellectuelle peut et doit être complétée par des transferts de technologie, un soutien logistique et un investissement financier pour faciliter ce processus de reconversion. Et le point le plus important est qu’une telle dérogation pourrait réduire considérablement les coûts de manière générale, rendant les importations de vaccins plus abordables pour les pays pauvres.
Les opposants à la dérogation affirment également que les obstacles liés à la propriété intellectuelle peuvent être résolus par les dispositions existantes en matière de « licences obligatoires » dans le cadre de l’accord de l’OMC sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC).26 Mais l’expérience montre que ce processus est lent, lourd et sujet à diverses pratiques de dénigrement de la part de la communauté internationale.27 28 Certains évoquent plutôt la possibilité de licences volontaires. Mais les licences volontaires sont souvent exécutées en secret et sont limitées aux entreprises ou aux gouvernements qui en ont les moyens. L’université de Pennsylvanie, qui détient les droits de propriété intellectuelle relatifs aux vaccins à ARNm, aide l’université Chulalongkorn de Bangkok à développer une installation de production de vaccins. Ce partenariat a été possible parce que la Thaïlande, contrairement à d’autres pays à revenu intermédiaire, a pu mettre de l’argent à disposition.29 Les pays les plus pauvres sont laissés pour compte. Le partage de la propriété intellectuelle et les transferts de technologie peuvent et vont accélérer la production mondiale de vaccins. La question est de savoir à quelles conditions. Des organisations telles que l’OMS et l’Union africaine mobilisent actuellement un soutien et des ressources pour accélérer la production dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.30 31 Mais ces efforts seront vains si la propriété intellectuelle des technologies COVID-19 n’est pas partagée largement et rapidement.
La colonialisme vaccinal
Les approches de l’équité vaccinale basées sur les donateurs sont fondées sur des idées anciennes, voire coloniales, d’aide et de dépendance, qui n’ont pas réussi à répondre aux besoins sanitaires du monde majoritaire ni à assurer l’équité sanitaire. Ce modèle raté n’a pas favorisé l’équité en matière de santé dans le passé et est clairement inadéquat dans le présent, en raison de la dépendance à l’égard des caprices des donateurs (l’approche bilatérale des « restes »), des lacunes et insuffisances persistantes en matière de financement (COVAX), ainsi que de la diplomatie et de l’obstruction qui prennent beaucoup de temps pour déterminer ce qui relève ou non des règles commerciales actuelles (OMC).
Une fois encore, dans l’économie politique de la santé mondiale, le modèle caritatif du COVAX devient l’écran de fumée de systèmes inéquitables. Lorsqu’on interroge les États sur leurs stocks, ils citent le COVAX. Lorsqu’on interroge les entreprises pharmaceutiques sur leur propriété intellectuelle, elles citent COVAX ou leur engagement à faible coût. L’accent mis sur un modèle d’aide basé sur les donateurs pour atteindre l’équité en matière de vaccins a détourné les dirigeants des idéologies, des systèmes économiques et des réglementations commerciales qui laissent l’accès aux médicaments aux forces du marché plutôt qu’aux priorités de la santé mondiale.32
Pour parvenir à une justice vaccinale mondiale, il faut une évolution rapide des réglementations commerciales et de la transparence des contrats, afin de rationaliser le partage de la propriété intellectuelle et les transferts de technologie. Les collaborations entre économies qui en résulteront permettront non seulement d’accélérer la production de vaccins, mais aussi d’accroître la concurrence et de faire baisser les prix des vaccins.
Enfin, les anciens modèles d’équité vaccinale n’ont pas suivi l’évolution du discours et de la réflexion sur la gouvernance, l’équité et la justice en matière de santé mondiale. 2021 n’est pas le début des années 2000, où de nouveaux partenariats public-privé ou modèles de financement étaient de rigueur. Les pays donateurs se méfient de plus en plus de la dépendance à l’égard de l’aide, car ils doivent payer le coût de la poursuite de programmes de santé très médiatisés dont le rendement stratégique diminue. Les pays bénéficiaires de l’aide sont également exaspérés par les déficits de financement qui entraînent des retards et des pénuries de matériel, par le complexe industriel des ONG et les consultants qui les rationalisent, et, fondamentalement, par l’idée que leurs populations ne semblent compter que lorsqu’un autre État peut en tirer profit.
Conclusion
L’apartheid vaccinal n’est qu’un symptôme des inégalités sanitaires mondiales plus larges qui trouvent leurs racines dans le colonialisme et persistent aujourd’hui en raison des formes néocoloniales de pouvoir. Comme l’écrit Grosfoguel, « les structures mondiales hétérogènes et multiples mises en place sur une période de 450 ans ne se sont pas évaporées avec la décolonisation juridico-politique de la périphérie au cours des 50 dernières années. Nous continuons à vivre sous la même « matrice de pouvoir colonial ». Avec la décolonisation juridico-politique, nous sommes passés d’une période de « colonialisme mondial » à la période actuelle de » colonialisme mondial « .33
La justice en matière de vaccins commence par le dépassement des modèles d’aide au don de vaccins, dans lesquels les pays les plus pauvres se voient offrir les restes de vaccins. Il s’agit de parvenir rapidement à un consensus mondial sur la renonciation à la propriété intellectuelle, de démocratiser la propriété intellectuelle et le savoir-faire en matière de vaccins et d’aider les pays à faible et moyen revenu à renforcer leurs capacités de production pour cette pandémie et la prochaine. Ces mesures peuvent marquer le début d’un mouvement de justice réparatrice dans le domaine de la santé mondiale, qui exige que nous affrontions et renversions les héritages coloniaux qui continuent de dévaster la santé des pays à revenu faible et intermédiaire.34 Un engagement à financer la justice vaccinale face à la pandémie de COVID-19 peut être un premier pas dans cette direction.
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